第三章    类风湿性关节炎的病因及发病机制

第一节 西医认为的病因

虽然一百多年以前，医学界已经提出类风湿性关节炎这个病名，而且此后世界各国对本病的病因也作了大量的探索和研究，可惜直到如今，仍无定论。发病的原因，目前西医认为主要有以下几方面：

1.感染因素

目前经临床和实验研究发现类风湿性关节炎可能与链球菌感染、葡萄球菌感染、类白喉杆菌感染、病毒感染、支原体感染、A型产气荚膜杆菌感染、原虫感染有关。

（1）细菌感染：据统计，50%~80%类风湿性关节炎病人是在反复链球菌感染之后2~4周开始发病。1958年有人将溶血性链球菌注入家兔鼻旁窦内引起类风湿性关节炎相似的关节炎。实验研究表明A组链球菌壁的肽聚糖可能为类风湿性关节炎发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的类风湿性关节炎相似，但不产生人的类风湿性关节炎所特有的类风湿因子。此外，比较常见的细菌感染还有产气荚膜杆菌、类白喉杆菌及猪红斑丹毒丝菌感染。但至今未能从病人的血清和滑膜中培养出溶血性链球菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与类风湿性关节炎的起病有关。

（2）病毒感染：类风湿性关节炎与病毒，特别是Epstein Barr病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与类风湿性关节炎不同，类风湿性关节炎病人对EB病毒比正常人有更强烈的反应性。Alspangh等于1978年首次报道，类风湿性关节炎病人血清内含有抗EB病毒EBNA（EB病毒核抗原）-1抗体，并推测EB病毒在本病的发病过程中可能发挥某种作用。此后，有人测定类风湿性关节炎病人血清和滑液中EB病毒EBNA、VCA（壳抗原）和EA（早期抗原）的IgG抗体滴度，提示EBV-VCA-IgG抗体的平均滴度和阳性率均高于对照组，且与血清和滑液中IgG的浓度呈正相关；在对类风湿性关节炎病人和正常人血清中抗EB病毒IgG/VCA和IgG/EA抗体的比较中，高滴度抗体阳性率差别比较明显；同时观察到类风湿性关节炎血清中类风湿因子阳性组的EBV-VCA-IgG抗体明显高于类风湿因子阴性组，推测B细胞被EBV激活后，不仅产生IgG，还产生针对自身IgG有高度亲和力的自身抗体类风湿因子，抗原抗体结合形成大量免疫复合物，提示EB病毒感染可能与类风湿性关节炎发病有关。

本病的发热、白细胞增多、局部淋巴结肿大等炎症现象，都与感染所引起的炎症十分相似。有关报告提到过的病原体种类甚多，如类白喉杆菌、梭状芽孢杆菌、支原体（一种介于细菌与病毒之间的微生物）和风疹病毒等，尤其是猪支原体感染后所发生的关节炎与人的类风湿性关节炎极为相似。但这些微生物都不能经常地被培养出来或被移植。用抗生素或手术清除感染病灶，对类风湿性关节炎的症状和病程无直接影响。有人曾将病人的白细胞、淋巴细胞或血浆输入健康志愿者身上，并未引起类似的疾病，近年来有人认为类风湿性关节炎可能与EB病毒有关。至今，感染因素仍受到不少学者的重视。

2.内分泌因素

类风湿性关节炎多发生于女性，怀孕期间关节炎症状常减轻，应用肾上腺皮质激素能抑制本病等，认为内分泌因素和类风湿性关节炎似有一定关系。但根据研究，病人的肾上腺结构及其他内分泌功能多属正常。

3.遗传因素

本病似有遗传倾向，早在1889年就有人指出，类风湿常在同一家系有数名成员发病。此后也有人证实本病家族性发病率较高。父母患过类风湿的儿童，其发病率高于双亲无类风湿的儿童。有关一卵双胞胎的研究认为，其中一个患类风湿，则另一个有20%的可能亦将发病。因此在对类风湿患者做了大量的研究之后，有的学者认为类风湿的感受性与常染色体的隐性基因有关，但并未得到其他学者的进一步的证实。另一项对40对双卵双胞胎的研究，只有2对有类风湿的相同病史。因此，认为类风湿与遗传有关尚缺乏足够的证据。但家谱调查结果依然可以看出，类风湿性关节炎病人家族中类风湿性关节炎的发病率比健康人群高2~10倍；类风湿性关节炎病人的单卵挛生或双卵挛生子也易患类风湿性关节炎，这都说明本病遗传因素的作用。特别是对人类组织相容性抗原复合物II类基因产物（HLA-DR、DQ、DP）的研究，发现许多疾病包括类风湿性关节炎的易感性，似乎由这些免疫应答基因所决定。类风湿性关节炎不属于单基因显性遗传，其遗传方式符合多基因遗传，且本病的遗传度为63.2%。

4.环境因素

类风湿常发生在寒冷、阴暗、潮湿、拥挤的环境中，一般在社会经济状况贫困的地区有多发的倾向。其原因与营养缺乏造成机体抵抗力下降，而使链球菌感染的机会大大增加有关。类风湿在我国各地均有发生，而以北方较多见，其次为东部、中部地区，南方较少见。即类风湿在温带地区比热带和亚热带地区的发病率高。

气候寒冷或剧变，可使类风湿的发病率增高。发病季节以寒冬和早春居多，6~11月份发病率最低。祖国医学亦认为气候剧变，冷热交错可使外邪易于侵袭人体，注于经络，留于关节 ，使气血痹阻而为风湿痹症。

环境潮湿、气候寒冷、阴雨天气、过度疲劳、精神刺激及生活不规律等，都可能使类风湿性关节炎患者关节症状加重，因此要设法避免这些因素。

一般来说，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、外伤等，常为本病的诱发因素。光华医院曾对100例类风湿性关节炎患者进行统计，以寒冷（42%）和潮湿（27%）诱发者占绝大多数，此外，尚有感染（10%）和外伤（8%）及无明显诱因可查者（13%）。

5.营养因素

营养缺乏常与贫穷有关，有人报告类风湿的发病率，贫穷与富裕之比为4：1。但尚无事实证明特殊的饮食缺乏或某种营养的缺乏，与类风湿的发病有关。目前普遍认为营养与类风湿发病的关系，主要是营养缺乏造成体质虚弱，机体抗病防病能力降低，链球菌易于反复感染，导致了类风湿的发病率增高。