第二节 临床症状

1.晨僵

所有类风湿性关节炎病人都有晨僵，这是重要的诊断证据之一。特点是在清晨睡醒后感到病变关节或附近肌肉发僵，翻身及下床活动不灵，手握拳不紧，难以完成扣衣动作，以及步行困难等，需要经过肢体缓慢活动后，这种发僵感才能得到明显减轻。

晨僵时间的计算，应以患者清晨醒后出现僵硬感的时间为起点，至患者僵硬感明显减轻的时间为止点，将这一段时间称为晨僵时间，以分计。一般晨僵时间超过30分钟有临床意义。通常，在病变活动期晨僵时间较长，可持续2小时甚至半天。病情好转时，晨僵时间缩短甚至完全消失。晨僵现象表明类风湿病变在活动，晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。因此，晨僵常作为观察病情的指标之一，患者本人也应学会配合医师观察这项指标。

2.发热

类风湿性关节炎患者起病较急，大部分病人有不同程度的发热，以不规则低热（低于38℃）或中度发热（38℃~39℃）多见，但也有呈弛张热（即体温在39℃以上，波动较大，每日温度差可达2℃）或持续性低热者。发热见于疾病的活动期，常伴脉搏加快、大量出汗、乏力及肌肉酸痛。少数病人有脉搏体温分离现象，即病人不发热时脉搏仍持续加快。部分患者食欲不振，体重减轻，小儿可伴鼻出血、腹痛或舞蹈样动作。

3.关节症状

（1）手和腕：几乎所有的类风湿性关节炎病人都累及手和腕关节，这些关节是类风湿性关节炎最先累及而且也是晚期产生特征畸形的部位。主要表现为手指明显僵硬，不能握紧拳头或持重物，手指疼痛，夜间麻木或刺痛，使劲甩手或可缓解，手指肿胀以早晨更为显著，有些手指关节可发生绞锁，如强行掰开则有剧痛。

50%类风湿性关节炎病人拇指受累产生畸形，在病程早期，拇指的掌指关节不能外伸。随着炎症的进一步发展，掌指关节固定于屈曲位而指间关节过度伸展，形成“Z”字形畸形，当掌指关节囊松弛不稳定时，拇指发生侧向移位。

约20%的病人发生“鹅颈”畸形，可能是由于骨间肌及肌腱的挛缩、张力增高所致，表现为近端指间关节过伸和继发的远端指间关节屈曲畸形。“钮扣花”畸形，则是由于伸肌腱的中央部分撕裂和外侧骨间带移位所致，表现为近端指间关节固定于屈曲位，远端指间关节过伸，指伸屈肌腱不完全撕裂使肌腱拉长，而形成远端指间关节的屈曲畸形，称为“槌状指”。有骨关节严重的侵蚀吸收性病变的类风湿性关节炎病人可产生手指缩短及手指关节的严重不稳定，骨质的吸收致使手指可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜，故称为“望远镜手”。

腕背部肿胀是类风湿性关节炎的最早特征之一，肿胀涉及伸肌腱鞘，尤其是尺侧腕伸和指总伸肌，手的屈肌肌腱常受累，但其表现没有伸肌腱受累明显，屈肌腱受累以第三指屈肌腱为最常见，其次为第二和第四指屈肌腱。当肌腱滑过掌骨头可引起手掌疼痛，尺骨茎突周围炎症可引起软组织肿胀和局部压痛，这一特征对于诊断类风湿性关节炎十分有意义。下桡尺关节周围炎症可导致关节向背侧脱位，使得尺骨茎突更为明显，突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后又向上回复，同时，病人感到一阵剧痛，这现象如同弹钢琴键，故称为“琴键征”。

（2）足和踝：疾病早期时足即可受累，类风湿性关节炎约1/3以上侵犯足部，其中的半数病人穿鞋困难，跖趾关节滑膜炎早期表现为脚趾两侧有明显压痛。当发生跖趾关节半脱位时患趾背侧上翘。随着病程的进展，足底部脱位的跖骨头外可形成胼胝，常发生拇趾外翻畸形伴趾向腓侧偏斜，拇趾囊肿发生于第一跖趾关节的内侧面，而第五跖趾关节的前侧面可出现类似的小趾囊肿。随着病程的发展，患跖可互相重叠，致使病人难以继续穿着正常的鞋子。

约1/3以上的类风湿关节炎患者发生双足症状，如表现为穿鞋困难，不能大步行走，跖骨头向下半脱位，出现翘趾畸形，拇趾外翻和拇趾滑膜囊肿及胼胝形成，跖趾关节半脱位，近端趾间关节向足背突出，远端趾间关节弯曲呈锤状趾以及由于压迫局部组织易发生坏死。跖筋膜炎的出现是类风湿性关节炎足痛的主要原因。足跟外翻畸形，是类风湿性关节炎足后部最具有特征的改变。

（3）肩：进展型类风湿性关节炎病人几乎都有肩关节受累，通常有持续性，但也呈短暂性。老年病人在类风湿性关节炎早期肩关节也可受累，主要表现为肩关节活动受限，侧卧时患肩疼痛，盂肱关节、肩锁关节及喙锁关节可发生炎症。盂肱关节炎症可引起喙突外侧肿胀，当邻近的肩峰下骨囊也发生炎症时，全肩肿大。在类风湿性关节炎活动期，肩关节囊的肌腱结构常发生撕裂，而引起肱骨头向上半脱位，出现关节咿轧音，肩关节外展受限及肌肉萎缩无力，肩锁关节受累则表现为局部压痛及关节不稳定，上臂外屈及外旋困难，肩胛骨向前外移动，称为前移肩。X线检查可示骨质减少、肩峰下间隙变窄、软骨下囊性病变、关节盂和肱骨相对面的骨质硬化及肱骨向上移位。由于锁骨远端骨质吸收，X线片上还可见肩锁关节间隙增宽。喙锁韧带炎症可使远端锁骨底面的骨质发生浅长呈扇贝状的侵蚀性改变。关节造影及核磁共振可显示肩关节囊肌腱结构撕裂，这种征象亦可在肩关节运动状态下行B超检查时显示出来。

（4）肘：肘关节在类风湿性关节炎中很常见，因为肩关节及腕关节可以补偿肘关节的活动障碍，所以疼痛较轻，在早期易被病人所忽视。在类风湿性关节炎的早期因滑膜炎和肘部屈曲而影响桡肱关节和尺肱关节，增生的滑膜可在肱骨外上髁的后方、桡骨头的近端形成一质软有压痛的肿块、肘关节伸展运动明显受限，但由于肩关节及腕关节的代偿作用，病人往往未察觉到伸肘功能已严重受损，肘的屈曲功能通常不受影响。肘关节腔积液在影像学上表现为冠状窝周围脂肪垫的移动。鹰嘴滑囊因滑液积聚而扩大。在囊内可触及类风湿结节。重症的类风湿性关节炎病人作关节造影时，可显示关节囊向肘前窝移位，关节照像中可见到一个大的滑膜囊。

（5）髋：在类风湿性关节炎早期时，仅5%~10%的病人有髋关节受累。但在病情呈进行性发展的类风湿性关节炎病例中X线检查显示有髋关节病变者可达50%。

腹股沟疼痛是髋关节受累的最常见的症状，并常伴有行走和起立困难，髋关节内旋受限，并常常保持轻度屈曲和外旋位，这是由于该体位使病人的感觉舒适，腹股沟疼痛可沿大腿的前内侧向膝部放射。髋关节的滑膜肿胀通常不能直接触及，但它常伴髂腰肌滑囊炎引起髂腰肌的痉挛、疼痛。

晚期类风湿性关节炎病人在进行X线检查时，可显示股骨头的塌陷、骨质吸收，髋臼前突。髋关节受累的类风湿性关节炎病人中发生髋臼前突者占14%，这在晚期的老年女性病人中更为多见。

（6）膝：膝是类风湿性关节炎多发的大关节，类风湿性关节炎早期即可发生膝关节受累，大约有13%的病人以膝关节病变为首发表现，主要症状包括关节僵硬、疼痛，行走和起立困难，关节肿胀明显。查体可发现“膨胀征”阳性，髋骨内侧有波动感或髌上囊肿胀。股四头肌可在膝关节病变数周后发生萎缩，而迅速影响伸膝功能。

类风湿性关节炎膝关节腔内积液，可致腘窝囊肿（或Baber囊肿）。病人主诉膝后部疼痛和发胀感，可触及有弹性的软组织肿块。囊肿可向下发展进入腓肠肌引起单侧小腿肿大。囊肿破裂产生膝后部及小腿的突然疼痛，伴局部红肿，明显压痛以及发热；内踝或外踝周围可有瘀斑。腘窝囊肿的亚急性漏液可引起下肢的弥漫性肿胀，腓肠肌压痛致踝周围水肿；慢性持续性漏液可产生下肢的慢性无痛性水肿。典型病例在X线检查时，可示内侧、外侧及膑股关节间隙均匀变窄，负重状态下尤为明显。膝关节腔积液影像学上表现为髌上囊增大，后隐窝密度增强。侵蚀性病变在病程早期极少见。类风湿性关节炎晚期可形成巨大骨囊肿而可能发生关节破坏。继发性的退行性改变包括骨刺形成、外翻或内翻畸形。超声扫描或关节造影容易发现腘窝囊肿。

（7）脊柱：类风湿关节炎主要累及颈椎，胸椎及腰椎关节受累少见，不侵犯骶髂关节。颈椎关节受累临床表现为颈部疼痛、僵硬，或连及枕部。严重颈椎受累可出现寰枢关节脱位，出现一侧或双侧上肢麻木、肌力下降，严重者可发生偏瘫，但是这种情况的发生率较低。

总之，类风湿性关节炎主要累及四肢关节，以双手和双足小关节（尤其是近端指间或趾间关节和掌指趾关节），腕、肘、膝、踝和肩关节多见。此外，也可有颞颌关节炎，表现为咀嚼时疼痛，严重时局部有肿胀、压痛和张口困难。还可有颈椎半脱位，严重者造成脊髓受压迫，甚至危及生命。了解类风湿性关节炎关节受累的部位，有助于和其它关节鉴别，减少误诊。

4.贫血

贫血是类风湿性关节炎病人常见的表现，大多数患者的贫血程度较轻，一般无自觉不适，需经过化验检查才能确定。类风关患者的贫血特点：
（1）中等度小细胞低色素性贫血，部分为正细胞正色素性贫血。
（2）贫血常发生于疾病的最初几个月，极少有进展。
（3）主要贫血类型为缺铁性贫血，铁指标测定示血清铁降低，总铁结合力及转铁蛋白饱和度正常或降低，血清铁蛋白水平正常。
（4）一般无红细胞破坏增多现象，网织红细胞正常。网织红细胞在染色后呈蓝绿或蓝色的网状结构，故名。网织红细胞计数可用以判断骨髓增生情况，网织红细胞增减直接反映骨髓造血功能的盛衰。类风关患者网织红细胞计数正常，说明骨髓造血功能正常。
（5）类风关的其他贫血类型尚有红细胞再生障碍、自身免疫性溶血性贫血，巨幼红细胞贫血也偶尔可见。

严重贫血者少见，一旦发生应考虑其它引起贫血的原因。

类风湿性关节炎患者并发贫血的原因不十分清楚，可能与铁分布异常有关（铁是制造红细胞的必需原料）。此外，这类病人长期服用抗风湿药物，可能影响食欲，使饮食中的营养成分摄入减少，甚至少数患者并发消化道溃疡和出血致使失血量增加，这些因素均可导致类风湿性关节炎患者出血和贫血。为了避免药物对消化道的不良影响，应在饭后服药，或选用肠衣片或缓释剂型。类风湿性关节炎患者常在疾病活动时出现贫血，病变缓解后贫血改善。对这种轻度贫血往往不需做特殊治疗，铁剂治疗一般无明显疗效。

5.皮肤红斑

约有4%的类风湿性关节炎患者，可出现皮肤环形红斑，表现为环状、半环状或不整形的淡红色充血性斑疹，不高出皮肤，无痛痒感，多分布于近端肢体内侧。该红斑早上多见，顷刻即可消失，不留痕迹。这种时隐时现的特点，尽管关节炎早已被治愈，仍可持续达数周或数年之久。

6.淋巴结肿大

大约30%的类风湿性关节炎病人，可出现全身性浅表淋巴结肿大。肿大的淋巴结大小不一，可由黄豆、粟子大小至鸡蛋大小。淋巴结一般较软，但长期肿大者可变硬，且不能回缩。淋巴结能活动，无自发痛，但可有轻压痛。

淋巴结肿大，常与关节炎的严重程度及血清高滴度类风湿因子相平行，活动期患者或幼年类风湿性关节炎患者发生淋巴结肿大。但也有关节病变不明显，而淋巴结却明显肿大者。如对淋巴结肿大的性质不能确定时，应行淋巴结活检以明确诊断。

7.皮下结节

大约20%~40%的类风湿性关节炎患者有皮下结节。该结节是类风湿性关节炎常见的一种关节外表现，对诊断类风湿性关节炎有一定意义。皮下结节为一种较硬的、圆形或椭圆形的、无痛性小结。直径为0.2cm~1.0cm大小，常位于受摩擦较多的部位，如肘部伸侧、跟腱、头皮、坐骨结节或关节周围，少见部位有耳和鼻粱。皮下结节很少引起症状，偶尔可破裂或并发感染。皮下结节的出现与高滴度血清类风湿因子、严重的关节破坏及类风湿活动性病变密切相关。

临床上可将其分为深部结节和浅表结节两种类型。浅表结节好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部，长期卧床的病人，可见于头枕部、背脊侧部以及耳廓等处，还可偶见于脊柱、头皮、足跟。总之多发于受压或受摩擦部位，结节可只有一个或数个，可呈移动性或固定性，无痛或稍有压痛，直径自数毫米到数厘米，呈圆形或椭圆形，质地坚韧如橡皮。腱鞘结节也是浅表结节的一种类型，常发生在踝周围腱鞘、足跟腱鞘及手掌屈肌腱鞘，可妨碍鞘内肌腱的移动而引起扳机指类的症状。浅表结节的另一类型为皮内结节，比较少见，常为接近表面的多个小结节，多累及手指或臀部软组织。也可能与受压或创伤有关。类风湿性关节炎病人体内有血管炎病变时，易发生类风湿结节。另外，皮内结节可见到小的梗塞区。

发生在内脏组织的类风湿结节称为深部结节，尤其容易发生在胸膜和心包的表面以及肺或心脏的实质组织，除非影响脏器的功能，否则不引起症状。

8.抗链“O”增高

抗链“O”即抗链球菌溶血素“O”，是人体被A组溶血性链球菌感染后血清中出现的一种抗体。80%的类风湿性关节炎患者抗链“O”增高，常在1∶800以上。病情恢复后，这种抗体可逐渐下降。
另外，抗链“O”滴度增高也见于急、慢性咽喉炎、猩红热、脓疱病、丹毒、链球菌感染引起的淋巴管炎，甚至结核病患者。因此，抗链“O”并不是类风湿性关节炎的特异性试验。临床上对抗链“O”增高的患者，应结合其它情况进行鉴别诊断。