第三节 危害

1.类风湿血管炎

类风湿性关节炎患者有各种各样的血管损害，大多数患者没有自觉证明。血管病变可表现为多种形式，可累及动脉、静脉和毛细血管。类风湿血管炎是类风湿性关节炎的基本病变之一，该病变除见于关节及关节周围组织外，全身其它部位也可发生。

类风湿血管炎可侵犯心包、心肌及心内膜，有时有全心炎、冠状动脉炎或急性主动脉瓣关闭不全，但较少见。类风湿血管炎引起动脉粥样硬化性心血管病者常见。侵及肝、脾可引起Felty综合症。胃肠道的血管炎可为临床的最早表现。侵及神经系统，可表现为局灶病变、弥漫性病变，并可发生癫痫。神经炎则表现为足、腕下垂或肢体远端轻度知觉丧失。脑血管炎可出现脑血管意外，常伴有周围神经病变和肢体末端坏疽。肾脏受累主要表现为尿沉渣异常（12小时尿红、白细胞及管型计数增高），偶有肾功能改变。侵及眼则易发生巩膜炎和角膜炎。此外，还表现为严重的雷诺氏现象（白指），指端坏死、末梢坏疽或溃疡、血栓形成、出血、发热、白细胞增多等。

类风湿血管炎可有如下表现：
（1）皮肤溃疡，以下肢多见。
（2）缺血的皮肤可见棕色小斑点，常在甲床周围和指（趾）垫处成批地出现。
（3）指（趾）端可见雷诺现象或坏死。
（4）内脏血管炎可见心包、肺、肠道、脾、胰、肾或睾丸、在各个器官引起相应变化，如肠壁血管溃疡或梗塞，周围神经病变、脑血管意外以及蛋白尿和高血压等。因此，对此类临床征象应引起重视和给予适当处理。

类风湿性动脉炎常有高热或低、中度发热，许多患者同时伴有巩膜炎、胸膜炎或心包炎。暴发型血管炎常导致不良后果，以上所述血管炎的表现除雷诺现象外，在我国患者中均属罕见。

神经炎：临床表现为足下垂，腕下垂或肢体远端轻度知觉丧失或麻木，或脚产烧灼感伴触觉减退，在数日内对侧也出现障碍。两个或两个以上肢体出现运动和知觉障碍者预后较严重，有的发生神经痛。肾脏病变和高血压：与结节性多动脉炎相反，类风湿血管炎很少侵犯肾脏，但也有人认为发生蛋白尿和高血压者并非少见。

脑血管炎：由于弥漫性脑血管炎，病人可出现脑血管意外。这些病人常有周围神经病变和肢体末端坏疽。

肠系膜血管炎：肠壁血管溃疡及血管梗塞，可使病人突然发生急性腹痛及肠道出血，甚至死亡。

皮肤病变和坏疽：严重类风湿血管炎患者较常见末梢性干性坏疽，可伴丘疹红斑样皮损（活检证明为血管炎）。此外，慢性关节病变处常有黑色素沉着。

发热和白细胞增多症：急性类风湿血管炎近半数病人有低热，偶有39℃以上，同时伴有白细胞增多。仔细检查大多数有类风湿结节，并出现心包炎、类风湿性眼病及贫血等。

2.心脏病变

类风湿性关节炎可伴有心肌营养不良（最多见），心肌炎，心脏炎，主动脉炎及主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，主动脉与二尖瓣联瓣膜损害，心包炎，冠状动脉炎，动脉粥样硬化，心肌病，传导障碍，心肌硬化及心肌梗塞等。超声心动图检查对诊断类风湿性心脏损害和心包炎，有一定价值。

心肌炎：病变轻微的局限性心肌炎，临床上可能无明显表现。弥漫性心肌炎，影响心肌营养和机能，有时尚可累及传导系统。可有心前区不适或疼痛、心悸以及充血性心力衰竭的症状。常见的特征有：
心动过速：心率常在每分钟100~140次之间，与体温高度不完全成比例。水杨酸类制剂可使体温下降，但心率未必恢复正常。心脏增大，心尖搏动弥散、微弱。心音改变，第一心音减弱，形成胎心样心音，呈钟摆律。心前区出现舒张期奔马律。心律可有过早搏动、阵发性心动过速、不同程度的房室传导阴滞及早期出现的阵发性心房颤动等失常现象。心电图表现以PR间期延长最为常见，可能由于类风湿性病变侵袭房室结，亦可能为迷走神经兴奋所致。此外，可有ST段与T波改变，QT间期延长和心室内传导阻滞等。有心力衰竭的表现。

心内膜炎：在病理上极为常见，但临床上很少出现特征，故不易诊断。

如心尖区听到收缩期吹风样杂音，则应想到心瓣膜炎（二尖瓣闭锁不全）的可能，但不能仅凭此点就下诊断，还须继续观察其变化。如心尖区有舒张期杂音，则二尖瓣狭窄的诊断一般可以确定。

类风湿心包炎：类风湿心包炎是类风湿性关节炎最常见的心脏表现。常与胸膜炎同时并见，约有20%的类风湿性关节炎病人有类风湿心包炎，尸检发生率为35%。

冠状动脉炎：多侵犯心肌小动脉，血管壁有纤维蛋白样坏死或纤维化病变，急性期血管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润，一般无临床症状，严重病例可引起心肌梗塞。

心脏类风湿性肉芽肿：肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄，侵犯主动脉瓣可引起关闭不全。侵犯二尖瓣可发生二尖瓣关闭不全或狭窄，超声心动图可发现二尖瓣运动缓慢，前叶的E-F斜度变小。肉芽肿发生在心室间隔则出现完全性传导阻滞及Adams-Stokes综合征。这些病人常同时存在皮下类风湿结节、血清类风湿因子阳性。

3.肺部病变

肺有丰富的结缔组织和血液供应，因此肺是该病经常受累的脏器之一。肺的受累是结缔组织病最早期的表现。类风湿性关节炎可累及气道、肺血管、肺间质和胸膜。主要分为胸膜肺疾病和间质性肺疾病两大类。

（1）胸膜肺病变
胸膜炎或胸腔积液最为常见。胸膜炎可发生在关节炎之前或和关节炎同时出现，胸水量一般不多，临床上多无明显症状，但个别病例胸水量大时，可以引起胸痛、气短或呼吸困难。
肺部渐进性坏死结节。胸部X线片检查，可见结节多位于肺的外带，故常无症状。结节大小不一，可呈多个，也可为单个。巨大结节可形成空洞，当腐蚀气管至胸膜时，可引起咳嗽、咯血或胸水。

（2）间质性肺病变
本病偶尔可见于儿童，多见于40~90岁，其中50~60岁病人占多数，多数病人胸部X线出现异常之前已有症状，即静息或活动后出现呼吸困难。相对少见的症状是胸膜炎和非胸膜炎的胸痛、发热、咯血。
病人出现症状时，即使X线显示异常，呼吸系统受累的体征可能很少或没有。呼吸急促和双肺底罗音较常见，胸膜摩擦音有时可闻，疾病进一步加重时可出现紫绀、水肿、肺高压的征象，但肥大性骨关节病的典型表现很少见。

类风湿性尘肺：1953年首先在煤矿工类风湿性关节炎病人中发现尘肺合并类风湿结节性肺病，称为Caplan综合征。类风湿性关节炎合并尘肺病人易发生结节性肺病，结节可较大，易发生空洞，且肺部病变可在关节炎之前发生。但石棉工、金矿工及白垩工等同样可发生Caplan综合症。

其它混合型：如慢性间质纤维化伴有血管炎所致的肺动脉高压症，肺血管炎引起肺出血，引起肺含铁血黄素沉着症。在结节性或弥漫性肺病变时偶可发生淀粉样变。

类风湿性关节炎的肺部损害在男性年长者、男性吸烟及患慢性支气管炎者发生较多。研究认为，病人血清中存在的中间型蛋白复合物（其沉降粘度在7~19S球蛋白之间）沉淀在肺血管，导致肺纤维化。免疫荧光检查发现肺病变中有IgM沉积。因此，肺部病变与免疫复合物有关。

4.肾脏病变

类风湿性关节炎伴有肾脏损害者，并非少见，而且可影响病人寿命。国外学者报告，一组1000例类风关病人，随诊10年，和对照组1000例比较，年龄均在40岁以上，类风关患者组死亡325例，男性占42%，女性占29%。对照组死亡221例，男性占30%，女性占15%。两组死亡率有显著差异。类风关组死亡原因主要为感染、心血管病变和肾脏损害，死于肾功能衰竭者占20%，另据报告，类风关病人中50%有肾小球滤过功能降低，16.5%~24.0%有肾小管功能受损。类风湿性关节炎发生肾脏损害大致可分为以下三类：

（1）原发性肾脏病，包括多种肾小球肾炎和肾小管间质性肾炎。
系膜性肾小球肾炎：为类风湿性关节炎肾脏损害中最常见的一类，约占肾脏损害总数的25%~50%。临床表现多为单纯性镜检血尿或蛋白尿，一般两者兼有。少数可出现肾病综合征。肾功能损害一般较轻，若干年后才有下降。膜性肾小球肾炎：类风湿性关节炎膜性肾水球肾炎的临床表现包括持续性蛋白尿、肾病综合征、血尿。临床上，对该类肾炎不能做出明确鉴别诊断。
膜增生性肾小球肾炎：类风湿性关节炎发生此类肾炎者，报告不多。
血管炎与坏死性肾小球肾炎：系统性坏死性血管炎，系类风湿性关节炎严重合并症，能累及肾脏大血管，但肾小球肾炎并不多见。坏死性肾小球肾炎临床表现，除镜检血尿、蛋白尿外，其肾功能减退较上述其它类型肾小球肾炎迅速。

（2）肾脏淀粉样变：一般在患类风湿性关节炎多年以后才出现，淀粉样病变的发生，常见于病情严重的类风湿性关节炎病人，早期表现肾体积正常或增大，晚期则缩小，病理改变主要为淀粉性物质沉积在肾小球、肾小管、肾间质等。
淀粉样蛋白，是一类复杂的异常蛋白质成分，主要是糖蛋白，这类蛋白在多种情况下，沉积于血管及各部组织中，引起淀粉样变性的病症。类风湿性关节炎是继发性淀粉变性最常见原因。约有20%~60%类风湿性关节炎患者是继发淀粉样变性。主要发生在肝、肾、脾等，其中以肾淀粉样变性最多见，其特点是进行性蛋白尿，最终发展成典型的肾病综合征和肾功能不全。肾淀粉样变性用激素治疗可致恶化，故宜慎用或禁用。用氯喹或秋水仙碱治疗，可迅速好转。

（3）此外还可发生继发性肾损害。

5.消化系统病变

类风湿性关节炎出现消化系统症状多数与类风湿性关节炎的药物治疗有关，类风湿性关节炎病人的颞颌关节常被侵及，因张口、咀嚼和吞咽运动受限，病人诉说有进食和吞咽困难，食管运动功能也可出现障碍。其次，病人合并慢性胃炎者比较多见，通常认为与服用抗炎镇痛药物有关。但是，有人报告类风关病人发生慢性胃炎者比因其他疾病经常服用抗炎镇痛药的人要高6倍，提示其间可能还有其他原因。第三，类风关病人合并萎缩性胃炎的不少，从而胃酸分泌较常人减少。当然还存在另一种情况，即服用抗炎镇痛药后促使胃酸增加。第四，类风湿性关节炎并发有消化性溃疡者比较多见，多数学者认为与长期用药有关。消化性溃疡好发于60岁以上的老年人，以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，类风湿性关节炎病人发生溃疡病时，上腹疼痛常无规律性，不少病人甚至无上腹症状，容易并发出血或穿孔。

病情较重的类风湿性关节炎，可发生血管炎，后者可诱发缺血性肠炎或肠梗阻，也可引起小肠运动障碍，病变涉及小肠时，病人常出现腹痛，腹胀，腹泻或便秘，体重下降。有的病人因肠蠕动减弱，肠通过时间延长，肠管扩张而出现假性肠梗阻的临床表现，这类病人肠腔内可能有细菌过度繁殖，因而继发小肠吸收不良。有的病人由于小肠粘膜明显受损，粘膜下血管的通透性增加，血浆蛋白质渗入肠腔而排出体外，形成蛋白丢失性肠病。类风湿性关节炎的血管炎也可影响到结肠和直肠，病人可出现腹部疼痛以及大便习惯和性状的异常改变。少数类风湿性关节炎病人还可发生胰腺炎和急性胆囊炎。肝功能也可能有轻度或中度异常，肝内有轻度脂肪浸润和纤维组织增生。不过，这些肝组织的改变常是非特异性的，而且与类风湿性关节炎的病情和病程并无一致的关系。

6.神经系统病变

类风湿性关节炎的神经系统损害可涉及到中枢神经、周围神经、植物神经和肌肉等不同组织结构。其中以周围神经病和颈椎半脱位压迫性脊髓病为多见。

（1）多发性周围神经病：多发性单神经病：是类风湿性关节炎周围神经病的常见类型，可累及到尺神经、桡神经、腓神经、胫神经等，临床表现为受损神经感觉分布区或肢体远端型感觉异常、麻、痛等症状。客观检查可见痛、触觉减退、音叉振动觉丧失、肢体无力、肌肉萎缩、腕或足下垂等体征。上、下肢均要受累， 以多发性单神经病变为主，少数表现为单神经病。常合并其它脏器的血管炎，预后较差。
混合性感觉、运动性周围神经病：多为进展性病程，表现为肢体远端麻木、烧灼感觉，不同程度的感觉减退。症状多以下肢开始，也可以手指开始，可同时或相继出现以肢体远端为主的无力，伴有肌肉萎缩或腕、足下垂。

远端型感觉性周围神经病：常隐匿起病，表现为肢体远端感觉异常，如足、小腿麻木或烧灼感等，夜间症状较重。神经系统检查可见有手套、袜套样分布的疼痛，触觉和音叉振动觉减退，预后较好。

嵌压性周围神经病：是类风湿性关节炎最常见的神经系统合并症，由类风湿性关节炎引起关节组织炎症、水肿、渗出、纤维样变性等病理过程，导致神经受压或血运减少而产生临床症状。神经嵌压症状可发生在各个不同的关节部位，周围神经通过类风湿性关节炎累及到的骨纤维通道时，均可受到压迫。易受累神经包括正中神经、尺神经、桡神经、坐骨神经、胫神经、腓神经等。

（2）植物神经病：类风湿性关节炎植物神经损害，主要表现为血管舒缩障碍，常与类风湿性关节炎周围神经病合并存在。主要表现为肢体多汗、潮湿、手足心苍白、潮红、青斑及雷诺现象等。

（3）肌肉病变：类风湿性关节炎合并有肌肉损害比较多见，骨骼肌受累及功能障碍与肌炎、血管炎、肌肉广泛变性或药物治疗相关的肌病等多种因素有关。类风湿性关节炎病人合并多发性肌炎，表现为对称性肢体近端无力、疼痛，同时伴有全身无力、发烧、体重下降等症。可有肌肉压痛、萎缩以及皮肤损害。

（4）中枢神经系统病变：类风湿性关节炎中枢神经系统病变主要由脑血管炎、类风湿结节、非特异性炎症并发的脑和脑膜病变以及颈椎半脱位引起的脊髓病变。

7.血液病变

活动性类风湿性关节炎常伴轻至中度贫血，其发病率常为16%~65%，淋巴细胞和粒细胞减少症都可发生，嗜酸性粒细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。血小板增多常可遇到，有血管炎时增多更为明显。类风湿性关节炎末期可发生血栓性血小板减少性紫癜。

8.各种综合症

类风湿性关节炎患者随着病情的发生和发展，还会出现许多综合症。

（1)干燥综合征：是一种以泪腺和唾液腺受侵犯为主要表现的慢性、炎症性和系统性自身免疫病，临床上眼部表现为干涩、异物感、分泌物增多，继而眼泪减少，最终无泪液。口部表现为舌质干燥、皲裂，口臭，多发龋齿，严重者进干食困难。部分患者有腮腺肿大等。

干燥综合征可分为原发性和继发性二型。原发性干燥综合征与类风湿关节炎无关。大约1/2的类风湿性关节炎患者出现干燥综合症，称为继发性干燥综合症，在病程较长的中、老年女性类风湿性关节炎患者中尤为常见。并发本综合症的类风湿性关节炎患者的治疗，有无并发症者并无差别，但对口眼干燥作对症治疗。眼干可用1%甲基纤维素眼液点眼，口干需经常饮水，保持口腔清洁，以减少龋齿的发生和唾液腺的继发炎症。

（2）高粘滞综合征：高丙种球蛋白血症可增加血浆粘度，以巨球蛋白（如IgM）最明显。主要症状有鼻、齿龈、视网膜等处出血、头痛、眩晕、眼球震颤及精神障碍等中枢神经症状。上述症状随粘度增加而加剧，因粘度增加，血流缓慢可发生周围神经病变、心力衰竭、腹痛、肠系膜动脉梗塞、皮肤紫癜和溃疡等。少数病人由于较强的免疫刺激，导致浆细胞恶变，出现骨髓瘤或重链病，会加重高粘滞综合症。

主要症状有：乏力，倦怠，食欲减退，关节痛等症状。足下垂或腕管综合症：累及神经的类风湿血管炎，可引起多种周围神经病变，如足下垂、一个或多个肢体的皮肤有片状感觉缺失区（多发生单神经炎），这些是常见的类风湿性关节炎的血管炎表现。腕部腕横韧带下通过的正中神经，受水肿或炎性病变等压迫可引起腕管综合证，表现为手部发作烧灼痛或针刺感，麻木，常侵犯中指或尺侧3个手指（即中指、无名指和小指），偶可侵犯拇指。受累部位有肿胀感觉，但实际上并无肿胀可见。有些腕管综合征患者经局部皮质激素治疗有暂时疗效。保守治疗失败者需采取手术治疗。

（3）脑综合症：类风湿性关节炎脑部病变主要是脑血管炎导致脑和脑膜病变，小动脉和小静脉为主要的受累血管。临床上可以为急性起病的脑卒综合症，也可以为慢性进行性器质性脑综合症，表现为头痛、颅内压增高、偏瘫、抽搐、痴呆等。类风湿结节多见于硬脑膜，一般情况下无临床症状，常与脑血管炎及脑膜的非特异性炎症合并存在。多见于类风湿性关节炎病程的晚期，血清类风湿因子阳性及活动侵蚀性关节病变的病人。