第二节 治疗方案

1.治疗方案的制定

类风湿性关节炎的治疗方案应该是在生物——心理——社会现代医学模式的框架之内，根据治疗目的制定出一个全方位的综合治疗方案。该方案要适合患者及家庭的特点，并要得到理解和支持。

（1）教育：对类风湿性关节炎患者及其家属进行有关类风湿性关节炎普及知识教育，这是能否坚持治疗的首要条件；鼓励患者建立坚强的与疾病作斗争的信心是治疗成功的重要因素；学会鉴别科学和伪科学及江湖治疗的区别点，是防止治疗走弯路和减少患者的身心和经济损失的关键。

（2）休息和锻炼：掌握休息与锻炼的时机和平衡是很有必要的。

（3）家庭关怀和社会支持：增加患者的治疗信心和提高生活质量大有益处。

（4）理疗：能使疼痛减轻，加速炎症消退，但不能控制病情。

（5）合理的营养：可作为缓解病人症状的一种辅助性措施。

（6）药物治疗：包括非甾体抗炎药、慢作用抗风湿病药、糖皮质激素、免疫抑制剂等。

（7）生物制剂治疗：针对类风湿性关节炎的发病机制中的一些重要环节，目前处于研究探索阶段。

（8）中西医结合治疗：两种不同医疗体系合理结合，可以达到扬长避短，相得益彰，事半功倍之作用。

（9）矫形外科治疗：如通过滑膜切除术去掉慢性血管翳有较好的疗效。但未阻断类风湿性关节炎基本病理过程，所以术后滑膜常再生，对晚期病例可行关节成形术或人工关节置换以减轻疼痛，矫正畸形，改进关节功能和提高生活质量。

2.治疗方案的各种模式

类风湿性关节炎治疗是当前国内外的热门研究课题。由于类风湿性关节炎的病程长短和严重程度差别很大而且不易预测，故治疗方案常常要根据具体情况而定。目前有关治疗类风湿性关节炎的方案很多，经典的金字塔模式、倒金字塔模式、下台阶模式、上台阶模式、锯齿形模式等。

（1）金字塔模式：主张从一线药物开始，即以非甾体抗炎药为首选药物，如果不能控制病情或患者对药物不能耐受时，再改用二线和三线药物，即慢作用药物或细胞毒药物，与此同时非甾体抗炎药继续使用。
具体地说是这样安排治疗的：金字塔的底部是基础治疗、物理治疗、病情教育、休息等；上一层次是一线药物（非甾体抗炎药）；再上一层次是二线药物（雷公藤、慢作用药物）；再上一层次是三线细胞毒药物（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等）；再上一层次是肾上腺皮质激素；最后是塔顶部的免疫治疗或其他实验治疗。在整个过程中可以加入关节腔内注射治疗或外科手术及康复治疗。

金字塔模式治疗类风湿关节炎的主要根据是基于两假说之上：塔顶部的药物比塔底部的药物更有效，但副作用也更大；这一方案的药物治疗很少出现类风湿性关节炎致残的最终结果。目前看来，这两个假设并不符合实际情况，特别是不少类风湿性关节炎病人在2年内可以发生不可挽回的关节破坏，从而造成残疾。金字塔模式强调先用非甾体抗炎药，无效时再逐级增加其他药物，这就十分有可能延误了治疗的时机，等到药效充分发挥时，关节损害已无法逆转。该方案主要的缺陷在于未考虑类风湿性关节炎是一种可以致残的疾患。
当然，对于病情较轻，估计预后良好的类风湿性关节炎病人，采用金字塔模式方案还是可以的。其优点在于可以避免有较重副作用药物用于轻症患者。对于具体的每一位患者来说，金字塔模式并不是固定不变的，可按具体情况作出适当的调整。

（2）倒“金字塔”模式：为了避免经典“金字塔”模式的缺陷，有人采取积极的治疗，以期在骨损伤前就遏制疾病的发展。将细胞毒性药和糖皮质激素作为“塔底”的第一层次首先采用，如效果不佳，再用慢作用抗风湿病药治疗。该方案的特点是积极进攻，但是由于部分类风湿性关节炎患者具有自愈的可能且细胞毒性药的副作用又较大。权衡利弊后人们不能不问：是否有必要如此积极呢？

（3）下台阶模式：金字塔模式过多地强调了二线、三线药物的副作用，但实际临床上发现非甾体抗炎药的副作用并不比慢作用药乃至某些细胞毒药物小。多数进展型类风湿性关节炎患者，一般在2年内即发生骨侵蚀性改变。如果盲目遵循金字塔模式方案，在使用二线或三线药物前已发生了关节破坏，则错过了治疗时机。因此，近时一些学者提出了下台阶治疗方案。

由于早期类风湿是以炎症表现为主，所以下台阶方案主张第一台阶药物中以强的松为主，辅以非甾体抗炎药及慢作用药物中的一个（硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等）。强的松每日10mg，可有效控制炎症，耐受性也较好。短暂的强的松治疗如不能达到使患者关节炎症完全缓解时，应是进展型类风湿的指征之一，因此用此药治疗还是推测关节破坏的危险性和判断预后的一种方法。

在第一台阶药物治疗1个月后，如关节炎症没有好转，则开始第二台阶药物的治疗。该台阶主要药物是甲氨蝶呤。在开始第二台阶治疗同时，逐渐减少第一台阶药物的药量，并最终撤除。在开始第二台阶药物的同时可以开始第三台阶药物（金制剂）或第四台阶药物（抗疟剂）的治疗。每个台阶药物维持的时间可以按具体情况作适当调节。

下台阶治疗方案的长处是：早期即采用联合用药，特别是及时使用能控制类风湿病情发展的慢作用药物，这对阻断骨关节严重损害破坏有重要意义；下台阶模式中所使用的单一药物，其使用时期相对较短，因而副作用也较小；一开始便使用抗炎作用强而快的糖皮质激素，能迅速控制症状，减轻痛苦。而糖皮质激素用量又小，时间较短，造成的不良反应很少；联合用药中既有快速抗炎镇痛药物，又有慢作用药物，在撤除前者时，后者已开始发生作用；既能控制病情，又可较少发生副作用；在治疗过程中疾病如出现反跳或加重，可以随时加入适当的药物，如非甾体抗炎药、糖皮质激素，病情稳定后再撤除。

（4）锯齿形模式：虽然有些类风湿是可以自愈的，但更多的病人却处于一慢性的进展型病程之中。传统的金字塔模式对后者的疗效并不理想，很多类风湿病人常在起病平均20余年后死亡。各种一线抗炎药物，只能短时间内控制炎症，而慢作用药的效果也仅能维持1-2年左右。过去人们认为一线药物，如非甾体抗炎药总是相对比较安全，但多年的应用发现这类药的胃肠道损害较严重，不少病人发生消化道出血。为此，临床医生不得不考虑新的治疗方法，锯齿形模式便是后来逐步发展形成的。

锯齿形模式的要点是使用慢作用药物，使得类风湿的病程进展呈慢性锯齿样小幅波动状态。因为每一个慢作用药物可使病情在1~2年内有所改善，而一旦应答消失或耐药形成，在病情略有加重之际即换用另一种药，使病情再缓解。可供选用的慢作用药物至少有8种；氯喹、口服金制剂、注射金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环磷酰胺，而且有的还可联合使用。这种方法一般不会发生过大的药物副作用。

实际操作中，锯齿形治疗模式必须遵守下列6条原则：一旦类风湿确诊之后，要尽早使用慢作用药物，最好在关节破坏之前使用；在整个病程中连续地使用一种或多种慢作用药物；应定期监察病情进展情况；应设定一个病情加重的标准，一旦发现病情加重，即改变治疗药物，换1个或几个慢作用药物，使类风湿病情发展过程进入下一个锯齿波；在每一更换治疗点，都须更换慢作用药物，不管是单用或联合治疗；一线药物如非甾体抗炎药只是作为改善症状的辅助治疗。

锯齿形模式提出早期和循序使用慢作用药物，从理论上讲既能改善病情，又无严重副作用，不失为一种较好的治疗方案。

（5）上台阶模式：上台阶模式是希望在早期能控制疾病活动这种指导思想下产生的。根据疾病的严重程度分别用药，疾病严重程度则为疾病活动和预后评测综合所得。

疾病活动评测：不活动期：疼痛无，晨僵<15分钟，肿胀关节0~2个，血沉<30mm/h，C-反应蛋白<2.0~2.6g/L，其测分为4。活动期：疼痛持续，晨僵>30分钟，肿胀关节>5个，血沉>45mm/h，C-反应蛋白>2.6g/L，其测分为8。

预后测评：功能损坏、血沉持续升高≧6个月，类风湿因子滴度≧1：640、关节外表现（类风湿结节、血管炎、炎性眼病等）、X线有骨质破坏者各评1分。轻度病情是指疾病活动评测分加上预后评测分为0~4分。他们可以选用第一台阶药物，如抗疟药、非甾体抗炎药、物理治疗、病情教育等。中度病情测分为5~7分，可选用第二台阶药物，包括原有第一台阶药物加上口服金剂或甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶，必要时使用糖皮质激素（关节注射、肌肉注射或口服）。重度病情测分为8~13分，在原有基础上增加注射金剂或青霉胺或硫唑嘌呤，必要时加服糖皮质激素或者激素冲击疗法，此称为第三台阶。至于第四台阶又称保留台阶，是在第三台阶治疗失败后才选用的药物，包括环孢素或免疫疗法或某些实验性治疗。

上台阶疗法应定期（3~6个月）对病人进行重新评价，不过此时仅计算疾病活动分。0~3分提示控制良好，可维持现有的治疗水平，或下一台阶治疗。6~8分的病人则主张提高治疗水平，上一台阶。计分处于中间的4~5分者，既可维持目前状况，也可提高台阶。